4年前，衡阳人吴新（化名）为自己投保疾病险。去年，他因身体不适住院治疗，被诊断患有多种疾病。保险公司以吴新患先天性疾病为由，拒绝赔偿。

吴新一纸诉状，将中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称“湖南国寿”)告到法院。

近日，衡阳市中级人民法院审结此案，湖南国寿被判赔10万元。

【案例】

2020年12月，吴新在湖南国寿投保一份疾病险，保险金额10万元。

据了解，这份合同中的主险《国寿福终身寿险（庆典版）》约定，由保险公司承担被保险人的身故保险责任；附加险《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（庆典版）》约定，由保险公司承担120种重大疾病的保险责任。

去年4月，吴新被诊断患有重度主动脉瓣关闭不全、主动脉窦动脉瘤等疾病，在医院做了手术。去年7月，吴新向湖南国寿申请理赔遭拒。

湖南国寿认为，被保险人吴新所患疾病属于主动脉先天性畸形的表现形式之一，符合双方保险合同条款中责任免除条款的约定，保险公司无需承担相应的理赔责任。

吴新所患疾病是否属于先天性畸形？这种病是否属于合同约定的免责范围？湖南国寿是否尽到了明确提示和说明义务？

双方对簿公堂。

法院经审查查明，湖南国寿并未举证证明吴新所患疾病属先天性畸形；个人身体差异和疾病种类，需专业医疗机构进行确诊方能认定；案涉合同条款虽约定了“先天性畸形”属于免责事由，却并未对什么是“先天性畸形”等进行解释说明；“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，吴新作为普通人，难以对其概念、内容等有准确的理解；保险公司并未举证证明对本案所涉免赔情形尽到了提示和明确说明义务，故该免赔条款对吴新不产生效力。

法院依法判决湖南国寿一次性向吴新支付重大疾病保险金10万元。

【说“险”】

业内人士指出，在保险理赔引发的纠纷案中，“遗传性疾病、先天性畸形”是常见的拒赔原因。是否能够理赔？关键在于保险事故的事实和保险合同条款的相关约定。出险的疾病和保险公司责免的疾病是否存在因果关系？是此类案件判决的重要依据。

明亚保险高级经纪人杨尹佩建议，对于常见的可能导致不予理赔的疾病或症状，保险公司应当尽可能在保险条款或投保单中列明；应该以加粗、加黑等形式，对责任免除情形、免赔额、免赔率等条款特别提示，并通过口头或书面形式进行特别说明；健康保险合同涉及医学领域，保险公司应该以普通人能够理解的标准，对相关术语或定义进行说明。

（一审：夏博 二审：蒋俊 三审：石伟）